Les névralgies pudendales

La sémiologie clinique de la névralgie pudendale se révèle d’une grande richesse et d’une grande variabilité individuelle. Le diagnostic, d’obtention difficile, est confirmé ou infirmé par les explorations électrophysiologiques. Depuis octobre 1998, un score diagnostic permet de sélectionner les patientes. Durant quatre années, le diagnostic de névralgie pudendale a été confirmé chez 212 patientes par l’exploration électrophysiogique.

12 patientes présentant une étiologie lésionnelle radiculo-médullaire ont été écartées. Seule la prise en charge des patientes porteuses d’une atteinte tronculaire du nerf pudendal (200 patientes) est validée : 38 neuropathies sans syndrome canalaire (obstétricales, post-traumatiques…) sont traitées par infiltration.
L’étude des 162 syndromes canalaires montre une lésion prédominante à la pince ligamentaire sacro-spino-tubérale qui est atteinte sélectivement dans 68% des cas, comparativement au canal d’Alcock qui n’est atteint que dans 20% des cas. Chez 104 de ces patientes, la décompression chirurgicale a été réalisée par voie trans-ischio-rectale après échec des séances d’infiltration. Le procédé chirurgical, ses suites opératoires et résultats sont rapportés ci-après. Ceux-ci apparaissent encourageants avec à 1 an 86% de patientes asymptomatiques ou en réduction significative de la douleur. L’appréciation de la douleur s’effectue par l’échelle d’évaluation numérique.

Données anatomiques
L'anatomie du nerf pudendal est complexe, mais sa connaissance est indispensable à la compréhension des différents conflits possibles qui, jusqu'à la fin des années 1990, se résumaient au seul canal d'Alcock. C'est la dissection au laboratoire d'anatomie qui nous permet de mettre en évidence chaque étape importante du trajet du nerf et de ses branches. Son anatomie a été particulièrement étudiée par Shafik, qui insiste sur le fait qu’il s’agit d’un nerf mixte comprenant des fibres motrices, sensitives et autonomes.

Partis des segments médullaires S2-S4, les axones cheminet jusqu’aux muscles du plancher pelvien en suivant la voie des racines ventrales de la moelle, les nerfs rachidiens, la queue de cheval, les troncs sacrés, le nerf anatomiquement parlant. Il faut décrire les trois segments du nerf pudendal, le trajet de ses branches et de leurs terminaisons nerveuses et enfin, particularité de la gynécologie, ses rapports avec le vagin.
•    Le premier segment correspond à son origine dans la région pré-sacrée où il naît majoritairement de la troisième racine sacrale et reçoit des contingents des racines sus- et sous-jacentes S2 et S4 avec de nombreuses variations anatomiques, sans contribution décrite de S1 ou S5.
•    Le second segment correspond au canal infra-pirifome. Dès après sa naissance, le nerf pénètre la région glutéale sous le muscle piriforme (m. piriformis) et contourne véritablement la terminaison du ligament sacro-épineux (lig. sacrospinale) ; il est alors en contact avec la face ventrale du ligament sacro-tubéral (lig. sacrotuberale). C'est à cet endroit qu'est réalisée une véritable pince ligamentaire. En effet, les phénomènes de sclérose cicatricielle du ligament sacro-épineux vont littéralement plaquer le nerf pudendal contre le ligament sacro-tubéral. Dans notre série, c'est à ce niveau que nous avons enregistré la majorité des syndromes canalaires du nerf pudendal.
•     Le troisième segment correspond au canal pudendal (canalis pudendalis), dit canal d'Alcock. Après avoir contourné la terminaison du ligament sacro-épineux, le nerf va passer sous le plan du muscle élévateur de l'anus (m. levator ani), le long de la tubérosité ischiatique (tuber ischiadicum), dans un dédoublement de l'aponévrose du muscle obturateur interne (m. obturatorius internus) qui forme ainsi le canal pudendal d'Alcock. Là encore les phénomènes de rétraction fibreuse peuvent plaquer le nerf contre le relief osseux, en particulier à la sortie du canal contre l'ischion, mais également par rétraction cicatricielle du muscle élévateur de l'anus ou bien du prolongement falciforme du ligament sacro-tuberal.
A tous ces niveaux, le nerf peut être comprimé, étiré, enflammé ou subir l’effet nocif d’altérations générales.

Le diagnostic
Il s'agit d'une douleur de type névralgique, souvent à forme de brûlure, irradiante, parfois fulgurante, continue ou associant des décharges douloureuses de très grande intensité. Le critère majeur du diagnostic est représenté par la topographie de la douleur dans un ou plusieurs des territoires de distribution des terminaisons pudendales.
Si les douleurs péri anales, rectales, vaginales, labiales, urétrales, clitoridiennes, isolées ou associées selon les cas, orientent vers l'origine pudendale, certaines irradiations, en particulier sus-pubiennes et inguinales, dans le territoire distal du nerf dorsal du clitoris, peuvent donner lieu à des errances du diagnostic.
Cela explique le long parcours de nombreuses patientes avant l'obtention du diagnostic. Près de 90 % de nos cas avaient eu auparavant des explorations inappropriées, radiologiques, gynécologiques, urologiques ou digestives. De la même manière 37 % d'entre-elles avaient subi une intervention chirurgicale, depuis la cœlioscopie en passant par la cure de hernie inguinale, la chirurgie d'un kyste ovarien, et jusqu'à l'hystérectomie. Ces interventions ayant eu parfois l'effet d'aggraver la névralgie.
La douleur peut être reproduite lors des touchers pelviens à l'appui du trajet du tronc du nerf pudendal, réalisant ainsi un véritable signe de Tinel. Ce critère d'examen peut également permettre d’orienter le site anatomique du conflit.
Les autres critères du diagnostic sont l'aggravation de la douleur en position assise, l'existence d'un facteur étiologique ou déclenchant. A ce sujet, la névralgie pudendale peut être révélée par une intervention pelvienne ou périnéale (hystérectomie, traitement d’un prolapsus ou d’une incontinence urinaire d'effort), une exploration médicale endocavitaire (coloscopie, cystoscopie, etc.), un traumatisme. Notre expérience nous conduit à penser que ces évènements se comportent davantage comme des facteurs de décompensation d’une atteinte du nerf pudendal pré existante (syndrome canalaire congénital ?) que comme d’authentiques étiologies.
Enfin la réponse favorable à l'infiltration utilisant un anesthésique local (lidocaïne) est un des critères majeurs du diagnostic. Il est également un facteur de bon pronostic à la chirurgie de décompression.

LA TECHNIQUE DE DÉCOMPRESSION DU NERF PUDENDAL

L'intervention
Shafik est le premier à avoir tenté la décompression du nerf pudendal en utilisant une voie périnéale para anale. Le fil directeur de la dissection est le nerf rectal inférieur qui est suivi jusqu'à l'orifice inférieur du canal d'Alcock. La libération du canal est ainsi réalisée mais l'accès à la pince ligamentaire, qui est le siège le plus fréquent du syndrome canalaire, est difficile voire impossible par cette voie.
Robert par sa voie d'abord trans-glutéale, puis Mauillon et al. abordent par voie dorsale la pince ligamentaire après avoir sectionné le ligament sacro-tubéreux. Le ligament sacro-épineux pathologique peut alors être sectionné pour libérer parfaitement la pince ligamentaire et le nerf pudendal au canal sous-piriforme. L'abord du segment caudal du canal d'Alcock est cependant moins aisé.
Depuis 1998, nous abordons les trois segments du nerf pudendal par la fosse ischio-rectale. L'entrée dans cet espace anatomique, avasculaire, s'effectue chez la femme par une voie transvaginale (104 cas) et chez l'homme, par clivage rectal antérieur (7 cas). La dissection de la fosse ischio-rectale permet d'exposer la face médiale de chaque hémi-bassin après avoir récliné le rectum en dedans. L'objectif de l'intervention est uniquement une décompression du ou des sites intéressés par le syndrome canalaire. Il n'y a donc pas de neurolyse, ni aucune dissection proche du nerf, ce qui évite toute dévascularisation et donc toute fragilisation post-opératoire d'un nerf pudendal présentant déjà parfois des signes lésionnels patents.
L'intervention de décompression débute toujours par l'ouverture du canal sous-piriforme, au bord inférieur du ligament sacro-épineux. Une fois la graisse périnerveuse du canal atteinte, la décompression s'orientera en fonction du siège de la compression.
Dans 90% des cas, la section complète des fibres sclérosées du ligament sacro-épineux est réalisée afin de libérer toute la pince ligamentaire de bas en haut. La section des fibres indurées et plaquées contre le bassin, est souvent véritablement impressionnante expliquant ainsi l'intensité du syndrome canalaire. Cette dissection est effectuée sous contrôle endoscopique et après hémostase minutieuse et progressive à l'énergie bipolaire.
L'intervention peut alors se poursuivre caudalement lorsque cela est nécessaire, en sectionnant les fibres sclérosées du prolongement falciforme du ligament sacro-tubéral jusqu'à pénétrer dans le canal d'Alcock. À ce stade de l'intervention, le doigt peut explorer la totalité du canal pudendal et peut terminer par digitoclasie la décompression en s'assurant de la parfaite libération de l'ensemble du canal pudendal. Cette voie d'abord nous apparaît ainsi idéale pour traiter les syndromes canalaires tronculaires du nerf pudendal pour trois raisons essentielles :
➢    C'est la seule voie qui permette d'accéder aux trois segments du nerf pudendal et, en particulier, à la pince ligamentaire siège de la majorité des compressions.
➢    La décompression et la section intéressent exclusivement des fibres ligamentaires pathologiques (sièges d'une fibrose intense confirmée par l'anatomopathologie) qui plaquent le nerf pudendal contre le bassin ostéo-ligamentaire. Les autres tissus périnéaux ou ligamentaires sont respectés.
➢    Les phénomènes douloureux post-opératoires sont réduits par la quasi-absence de cicatrices, malgré l'importance de la dissection. Cependant, dans 38% de nos interventions, une importante douleur post-opératoire de la fesse, différente de la douleur névralgique, a pu être rapportée. Cette douleur peut être rattachée à la section du ligament sacro-épineux et liée à la variabilité de la richesse en filets nerveux sensitifs de certains ligaments. Elle décroît progressivement durant le premier mois pour ensuite complètement et progressivement disparaître.

Conclusion
La névralgie pudendale est une affection particulièrement invalidante.
Une partie seulement de son mécanisme physiopathologique peut actuellement être expliquée ; bien des points restent aujourd'hui mystérieux.
La prise en charge décrite ici est complexe et nécessite la mise en ouvre d'une équipe multidisciplinaire.
L'intervention de décompression par la voie trans-ischio-rectale donne des résultats particulièrement intéressants (86% à 1 an). Elle impose cependant une bonne habitude chirurgicale de cette voie d'abord et une équipe prête à gérer l'ensemble des suites opératoires.

Eric de Bisschop, Véronique Vaini-Elie, Massonat J.    Buntix J., De Viegler J., Aleman I., Habib L., Patroni G., Siboni S, Shiby V.