Méthodes d'optimisation pour une meilleure sexualité

PUBLICATION : ATELIER AIHUS MARS 2006 MARSEILLE

LA FONCTION PERINEALE:
METHODES D’OPTIMISATION POUR UNE MEILLEURE SEXUALITE

La réhabilitation du plancher pelvien peut-elle être un facteur d’amélioration des rapports sexuels ?

Mots-clefs : (TEPF) thermo-évaluation pénienne des fantasmes, (STCP) stimulation transcutanée pénienne, (BFB) biofeedback, (SNM) stimulation neuromusculaire, (ICP) inversion de commande périnéale, (PIC) Pression intra-caverneuse

INTRODUCTION

Les troubles sexuels sont fréquents et communs chez l’homme comme chez la femme. Ils peuvent survenir pour plusieurs raisons et un certain nombre peut entrer dans le cadre d’un traitement par la physiothérapie et la rééducation neuromusculaire. L’activité sexuelle dépend d’interactions complexes entre les systèmes nerveux, endocriniens, vasculaires et différentes structures en relation avec l’environnement social, culturel, cultuel ainsi que les facteurs émotionnels que ceux-ci soient structurés par l’interactivité du couple ou simplement personnel. Les troubles d’érection et l’éjaculation précoce sont les demandes les plus fréquentes parmi les plaintes masculines, avec la dyspareunie fonctionnelle associée à la douleur aiguë lors de l’essai de pénétration vaginale, conduisant à la contraction réflexe de la musculature périnéale. Cette dernière s’entretient souvent par la suite en anticipant la crainte de la pénétration. Il existe aussi une demande pour d’autres troubles sexuels féminins comme l’anaphrodisie et l’anorgasmie.
Il n’est pas si facile de différencier ceux qui ressortent d’une origine strictement psychologique de ceux qui ont une origine neurologique, vasculaire ou endocrinienne. De nouveaux tests diagnostiques ont toutefois amélioré maintenant la connaissance des causes spécifiques de ces dysfonctions.
A côté du traitement médical et des stratégies psychologiques d’autres options thérapeutiques comme la physiothérapie sont possibles et différentes méthodes sont employées, incluant le biofeedback et l’électrostimulation, pour traiter les dysfonctions sexuelles.
Il est démontré que la sexothérapie donne d’excellents résultats dans le cas des dysfonctions psychogènes. Même si les traitements médicaux, chirurgicaux ou psychologiques sont employés la plupart du temps pour corriger la dysfonction sexuelle, le recours complémentaire à la physiothérapie associée à la réhabilitation fonctionnelle périnéale, dans certains cas, s’avère être un moyen efficace de traitement, étant par ailleurs des techniques non invasives, sans effets secondaires et porteuses de bons résultats. C’est l’option que nous avons choisie depuis 1985 et pour laquelle nous avons publiés les résultats récents que nous décrivons ci-après.

ETUDES ET PUBLICATIONS ANTERIEURES
Deux études à 39 années de distance démontrent et confirment que le renforcement de la musculature périnéale féminine améliore les rapports sexuels : KEGEL en 1949 & LAVOISIER en 1988.
Une autre série d’études de la décennie 1980-1990 fait état de l’importance de la musculature périnéale masculine dans la qualité et le maintien de l’érection pénienne : BLAIVAS en 1981, LAVOISIER en 1988, 1989 & 1992, WESPES, CAUFRIEZ en 1990, CLAES & BAERT en 1993
Enfin 3 études confirment l’impact de la musculature vaginale sur l’aptitude à l’orgasme, le rôle de la SEF sur l’ischio-caverneux pour l’érection, et par dessus tout l’importance d’une bonne synergie coïtale périnéale homme-femme : KEGEL en 1952, LAVOISIER en 1988 et en 1993

LES MUSCLES PELVI-PERINEAUX ET LEURS ROLES DANS LE RAPPORT SEXUEL
1-    Les muscles du périnée féminin
L’ischio-caverneux : abaissement du clitoris
Le muscle de Houston : érection clitoridienne
Le bulbo-spongieux : clôture de la vulve et lubrification du vestibule
Le transverse superficiel : clôture vaginale inférieure
Le transverse profond : clôture vaginale 1/3 externe
Ceux qui ont un rôle plus particulièrement volontaire dans la fonction
sexuelle par resserrement  vaginal et par leur tonicité sont les
releveurs de l’anus et notamment le Pubo-coccygien et le Pubo-rectal

2-    Le vagin
Il possède des zones sensitives (points E, F, G) et des zones d’occlusion en regard des releveurs de l’anus et des muscles de l’entrée vaginale. C’est un conduit musculo-membraneux en 2 plans : longitudinal & circulaire. La muqueuse vaginale possède peu de terminaisons nerveuses sensibles et n’est pas très sensible à la douleur. Par contre il est réactif en surface à la friction et à la réplétion. Enfin on notera que son innervation dépend du territoire du nerf pudendal.

3-    Les muscles du périnée masculin
L’ischio-caverneux : maintien de la rigidité
Le muscle de Houston : augmente la pression intra-pénienne et rôle éjaculatoire
Le bulbo-spongieux : augmente la pression intra-pénienne et rôle dans l’érection
Le transverse superficiel & le transverse profond : rôle éjaculatoire
Les releveurs de l’anus : rôle dans l’érection et dans l’éjaculation

4-    La verge
C’est un corps érectile et le gland est en particulier très riche en innervation sensitive

L’EVALUATION OBJECTIVE DE LA FONCTION PERINEALE
Elle concerne l’évaluation de la qualité contractile musculaire par le moyen de différentes techniques: le biofeedback EMG, le biofeedback pression intra-cavitaire et/ou le BFB externe.
Pour le biofeedback EMG externe on se sert d’électrodes sur le Périnée dans la zone du NFC.
Pour le biofeedback EMG vaginal on se sert de sondes spécifiques à 4 électrodes hémisphériques.
Pour le biofeedback pression intra-cavitaire on se sert de sondes anales et/ou vaginales à pression.
Le contrôle des antagonistes se fait par électrodes de surface abdominales.

L’IMPORTANCE DE L’INFORMATION FOURNIE PAR LE BFB
Le biofeedback permet au patient :
    d’acquérir un contrôle volontaire sur les muscles squelettiques tels que le sphincter anal ou les releveurs de l’anus;
    d’augmenter les sensations proprioceptives de la fonction périnéale;
    de renforcer les fibres toniques et phasiques par des contractions musculaires appropriées;
    de diminuer les contractions réflexes des muscles antagonistes en cas de spasmes ou douleurs musculaires associées.
Les bénéfices du biofeedback sont rapidement obtenus par la plupart des patients avec un risque médical minimum.
Nous avons dit que nous rencontrions de nombreuses dysfonctions périnéales chez les patients, hommes ou femmes. Pour corriger une dysfonction périnéale masculine nous plaçons 2 petites électrodes de surface sur le bulbo-spongieux si la contraction musculaire est suffisante.
En cas d’insuffisance musculaire superficielle nous préférons pratiquer le biofeedback en plaçant une sonde anale.
En cas d’inversion de commande ou de synergie abdominale antagoniste, nous contrôlons et corrigeons la contraction abdominale par de larges électrodes EMG de surface.
Pour la correction des dysfonctions périnéales féminines nous employons préférentiellement une sonde vaginale spécifique – sonde auto-adaptable à 4 électrodes hémisphériques latérales (Perisize 4) ou une sonde anale (Analys+) - dans le cas des dyspareunies par exemple, lorsque la pénétration vaginale pose un problème.

L’IMPORTANCE DE LA STIMULATION ELECTRIQUE NEURO MUSCULAIRE

Dans le cas des dysfonctions masculines, compte tenu des mauvaises gestions musculaires périnéales d’une part et d’autre part des désordres vasculaires qui peuvent intervenir dans l’érection, en cas d’insuffisance d’apport artériel ou de défaut de maintien veineux, nous pouvons, en plus du biofeedback, avoir recours à l’électrostimulation. Cette électrostimulation peut aussi trouver sa place dans les éjaculations précoces.
Dans le cas des dysfonctions féminines, compte tenu des dysfonctions périnéales patentes, des atteintes aux muscles périnéaux concernés par l’accouchement ou des dyspareunies de pénétration, nous utilisons le type de courant recommandé en rééducation urogynécologique courante.

La plupart des matériels fournissent maintenant un courant constant, symétrique, biphasique à moyenne nulle. Ainsi tout stimulateur électrique capable de produire des impulsions alternatives, dans une gamme de fréquence sise entre 1 et 100 HZ, avec des largeurs d’impulsion allant de 50 à 300 µS, et une intensité pouvant atteindre 100 mA, peut être utilisé dans les troubles d’érection aussi bien que dans les thérapies fonctionnelles périnéales féminines.
Pour le traitement en cabinet on utilise des matériels informatisés performants.
Pour l’entretien à domicile nous nous servons d’un stimulateur personnel portable. Cet appareillage comporte 15 programmes dont 11 préprogrammés pour traiter toutes les pathologies rencontrées en pratique courante.
La stimulation électrique sera située sur les zones musculaires périnéales, ce qui implique la recherche et la connaissance des structures anatomiques de cette région.  La spécificité du placement des électrodes varie en fonction du but thérapeutique recherché.
Les électrodes peuvent donc être positionnées chez l’homme bilatéralement sur la région périnéale ou autour de la verge en garrot ou dans le canal anal ou en configuration croisée comme dans la technique interférentielle.
Par ailleurs chez la femme une assez grande variété d’électrodes
de surface ou de sondes sont maintenant disponibles sur le
marché. Toutefois pour une meilleure cohésion entre la sonde, les électrodes, la muqueuse et les points moteurs des muscles releveurs, la surface des électrodes périnéales ne doit pas être inférieure à celle de la taille d’un pouce « si la stimulation est employée pour de longues périodes, ceci afin d’éviter les concentrations électriques et les désagréments sensitifs ». Nous pensons que les sondes à bagues classiques ne répondent pas à l’objectif recherché.
Encore moins les sondes à barrettes latérales, qui ne remplissent pas à notre avis le rôle excito-moteur non polarisant qui doit être la règle en stimulation périnéale.
En fait la taille optimale des électrodes périnéales répond à 3 critères :
La réponse musculaire désirée, la dimension du muscle stimulé et le choix de la zone anatomique.
La tolérance à la stimulation et la qualité de la contraction musculaire sont en rapport avec la quantité d’intensité nécessaire pour produire la réponse souhaitée.
Le type de dysfonction et la spécificité de la région à stimuler nous obligent à un positionnement le plus méticuleux possible des électrodes sur les points moteurs.
Quand c’est le cas on assiste à une stimulation effectivement bien tolérée et obtenue avec une quantité d’intensité minimale. Ceci bien sûr dans le cas de muscles non dénervés.

INTERET D’UNE MUSCULATURE PERINEALE EFFICACE, D’UNE INTERACTIVITE ET D’UNE SYNERGIE DANS LES RAPPORTS SEXUELS
Basé sur les données de la littérature on peut constater que :
1°)- Durant l’érection la pression intracaverneuse (PIC) augmente
2°)- qu’elle comprime alors le réseau veineux sous albuginée
3°)- et que l’élévation de la PIC est aidée par le blocage du retour veineux
A l’érection les PIC sont plus élevées que la pression supra-systolique (PSS). Ceci est obtenu par le rôle contractile joué par la musculature périnéale (B.S. & I.C.) dans le maintien érectile.

➢    1ére constatation :
    l’augmentation de la pression I.C. est primordiale
    notamment pour la rigidité pénienne

Augmentation de la PIC. lorsque l’activité électrique de la musculature B.S. & I.C. augmente…et elle peut atteindre 10 fois le niveau de la pression systolique. Une simple variation de pression (de 20 à 40 m/m HG) sur le gland peut déclencher le réflexe Ischio Caverneux.

➢    2éme constatation :
    Nécessité d’une pression efficace sur le gland

Pour permettre la pénétration il est nécessaire d’augmenter la pression I.C. jusqu’à un degré supra-systolique suffisant et même plus au cas où la musculature et la tonicité peri-vaginale sont importantes, nécessitant un effort supplémentaire pour pénétrer.
L’effet musculaire réflexe qui facilite la rigidité durant la pénétration, est plus ou moins activé en fonction de la qualité des muscles de l’entrée vulvaire. Notamment la qualité des muscles péri-vaginaux, au niveau de la jonction entre le tiers externe et les 2/3 internes. Une succession de réflexes, à différents niveaux du vagin, maintiennent une succession de pics ischio-caverneux, qui favorisent le maintien de l’érection.

➢    3éme constatation : pour une activation optimale du réflexe érectile il faut donc :
    une entrée vulvaire tonique (la béance serait donc péjorative pour l’érection)
    des releveurs de bonne qualité contractile

Sachant que la durée des pics de pression est de 2 à 3 secondes, des mouvements de va et vient lents génèrent donc des pics de pression plus élevés.

➢    4éme constatation :
    pour le maintien d’une érection maximale les mouvements de va & vient doivent être lents plutôt que rapides

ETUDE ET RESULTATS PERIODE 1996 – 2003 : 190 PATIENTS HOMMES 

Ecart : 18 - 82 ans
Age moyen : 54,7 ans
Ancienneté du problème : 3,2 ans
Aucun n’avait eu de rééducation préalable ou de physiothérapie spécifique

29 cas d’impuissance primaire (15%)
161 cas d’impuissance secondaire (85%)
55 présentaient une éjaculation prématurée associée (29%)
110 avaient une composante vasculaire avérée (58%), dont :
58 insuffisances de maintien (incontinence veineuse) (53%)
La pathologie fonctionnelle intéressante pour l’étude était que 165 (87%) sur 190 présentaient une dysfonction périnéale, dont :
➢     53 avec une inversion de la commande périnéale (32%)
➢     112 avec une synergie antagoniste (abdominaux) (68%)
➢     97 avec un bulbo spongieux hypotonique, hypo-contractile (59%)

56 présentaient en outre une distance pubo-anale inférieure à 10 cm (34%)
105 se plaignaient d’absence de fantasmes (55%)
86 avaient eu un “ événement de vie “ durant les 6 mois précédents le trouble

METHODE & MOYENS : ATTITUDES REHABILITATIVES & PHYSIOTHERAPIE
Protocole
    10 séances en première intention
    Si amélioration avérée (motrice, antalgique, etc.)
    10 séances supplémentaires
    Durée moyenne des séances 45 minutes
Les moyens utilisés sont :
➢    Evaluations fonctionnelles
    évaluation périnéale
    Evaluation thermique pénienne des potentiels fantasmatiques sous stimulation sexuelle visuelle avec un capteur T° sur la verge :
1°) Enregistrement des variations de T° pendant une SSV
2°) Potentialités fantasmatiques corrélées à l’afflux artériel
3°) Contrôle des variations de T° sous scénario personnel
➢    Apprentissage & travail musculaire manuel
➢    Exercices volontaires périnéaux
    Evaluation de la qualité du B.S. & Houston
    Apprentissage du serrer / lâcher
    Renforcement musculaire contre-résistance
➢    Stimulation neuro-musculaire périnéale
    Externe sur NFC
    Endo-anale
    Tonique & phasique : 5, 10, 35, 50 Hz
➢    Stimulation transcutanée pénienne
    En garrot, base de la verge / gland
    Courants BF à modulations fréquentielles de 20 à 100 HZ
➢    Biofeedback
    Prise de conscience de la fonction périnéale
    Correction des synergies abdominales
    Relaxation périnéale
    Renforcement musculaire

LES RESULTATS : BASES SUR L’INDICE SUBJECTIF MOYEN DE RIGIDITE (ISMR) 
➢    l’augmentation de la rigidité passe en moyenne de 4 à 8 sur 10
•    chez 31 des 101 avec insuffisance de maintien (31%)
•     chez 2 des 9 avec insuffisance d’apport (27%)
•     chez 17 des 28 psychogènes (62%)
•     chez 30 des 51 pathologies mixtes (58%)

Pour ce qui concerne la qualité des rapports sexuels :
la stabilité érectile augmente pour 116 des 190  (61%)
L’indice de satisfaction de l’érection est :
➢    Nul pour 26 (22 %)
➢    Moyen pour 36 (31 %)
➢    Bon pour 52 (45 %)
➢    Sans avis pour 2 (2 %)

PRONOSTICS POUR UNE DEMARCHE REEDUCATIVE POSITIVE

Pronostics défavorables :
Les patients avec F.V.importante ou artériopathie.
Les patients qui présentent une imagination pauvre en scénarii sexuels érotiques
(105 / 190 dans notre étude)
Les attitudes négativantes
Les événements psychosomatiques antérieurs annexes
Les perineum descending, BS/Sph.Anal < 20 cmH2O
Les hypo sensibilités du gland

Pronostics favorables :
Les patients de type plutôt psychogènes mécanicistes avec une fuite veineuse modérée
Les patients avec une érection minimale cotée 4 / 10
Les patients avec des scénarii sexuels érotiques, un imaginaire ou des fantasmes présents
Les patients avec des BS/Sph.anal > 40 cmH20

ETUDE ET RESULTATS PERIODE 2000 – 2002 : 22 PATIENTES FEMMES

Age écart : 25 – 65 ans
Age moyen :     37
Durée moyenne du trouble : 5,8 années
Aucune n’avait eu une rééducation ou un traitement physiothérapique
Patientes consultant pour anorgasmie et suivies en rééducation.
15 avéraient avoir eu ou avoir lors du début de la thérapie une dyspareunie de pénétration.

Evénements périnéaux corrélés
15 (69 %) dyspareunie dont 4 (26 %) primaires
19 (86 %) pares
9 (42 %) épisiotomie
8 (37 %) déchirure périnéale
Dysfonction périnéale proprement dite = 17 (77%)

➢    (36 %) Inversion de commande
➢    5 (30 %) Synergie abdominale
➢    12 (71 %) testing inférieur à 3/5 (< 25/30 mH2O)
➢    20 (91 %) n’avaient pas ou peu de fantasmes

METHODE & MOYENS : ATTITUDES REHABILITATIVES & PHYSIOTHERAPIE

Protocole
    10 séances en première intention
     Si amélioration avérée
     10 séances supplémentaires
    Durée moyenne des séances 45 minutes

Les moyens utilisés sont :
➢    Evaluations fonctionnelles
    Evaluation manuelle
    Evaluation instrumentale : Pression et EMG

➢    Evaluation des troubles du fonctionnement en particulier synergies & ICP

➢    Apprentissage & travail musculaire manuel
    Evaluation de la qualité des plans musculaires
    Prise de conscience des possibilités périnéales
    Apprentissage du serrer/ lâcher
    Renforcement musculaire contre-résistance

➢    Exercices volontaires périnéaux, gymnastique périnéale

➢    Stimulation neuromusculaire périnéale
    Antalgique ponctuelle à 80/100 Hz suivie de 5/10 Hz (8’ chaque)
    De renforcement à 35 ou 50 Hz
    En modulation fréquentielle de 5 à 100 Hz

➢    Biofeedback
    Prise de conscience de la fonction périnéale
    Correction des synergies abdominales
    Relaxation périnéale
    Renforcement musculaire

LES RESULTATS 
Sur la dysfonction périnéale
➢     8 / 12 (67 %) = passent à testing supérieur à 3/5 (> 35 cmH2O)
➢     4 / 6 (67 %) = Correction de l’ICP
Sur les rapports
➢     9 (41 %) rapports étaient améliorés
➢    15 (68 %) disaient que leur partenaire sexuel leur disait que les rapports sexuels étaient meilleurs

DISCUSSION SUR L’ENSEMBLE DE L’ETUDE H & F  
L’étude réalisée confirme les publications de KEGEL, GRABER, KLINE, LAVOISIER sur la corrélation « fonction sexuelle satisfaisante et musculature vaginale efficace »
L’étude renforce la validité du biofeedback musculaire et de l’électrostimulation en tant qu’instruments interactifs pour recréer ou réactiver la sensitivité déficiente des patientes dans leur zone anatomique sexuelle au travers d’une amélioration de la fonction neuromusculaire.
Une relaxation complémentaire ciblée sur la zone urogénitale et sur le corps, associée ou non à des images soit érotiques soit tout simplement agréables et valorisantes, peut augmenter notablement l’effet de la rééducation.

CONCLUSION
Les éléments à prendre en compte pour une optimisation des rapports sexuels sont donc :
➢    des releveurs efficaces (H-F)
➢    une bonne tonicité vaginale (F)
➢    un ostium vulvaire tonique (F)
➢    une absence de dyspareunie (F)
➢    pas de synergies antagonistes (H-F)
➢    une bonne sensibilité du gland (H)
➢    des IC réactifs (H)

L’efficacité d’une interactivité périnéale coïtale basée sur la qualité fonctionnelle des périnées masculins et féminins peut être un facteur optimisant de la fonction sexuelle.

André Mamberti-Dias, MK - périnéologie, Marseille - France, Email : amd5@orange.fr

Les sondes utilisées sont fournies par Sugar international - Auriol - France.

REFERENCES
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•    Bisschop G. [de], Bisschop E. [de], Commandré F. Electrophysiothérapie. Paris : Masson, 1999.
•    B.de Gasquet. Abdominaux : arrêtez le massacre. Edi. Santé-Robert Jauze – 2003
•    Lavoisier P. Réhabilitation for the circumvaginal musculature, Ed.Benjamin GRABER, Karger Publishers, N.Y. 1982-88-92
•    Lavoisier P, Courtois F, Barres D: Correlation between intracavernous pressure and contraction of the ischiocavernosus muscle in man. J Urol 139:396, 1988
•    Lavoisier P, Schmidt M, Alaoui R : Intracavernous pressure increases and perineal muscle contractions in response to pressure stimulation of the glans penis. Int J Imp Res, 4 :157,1992
•    Mamberti Dias A, Bonnerbiale M : Explorations fonctionnelles en sexologie. In : Le Plancher pelvien, Bourcier A ( Ed), Paris Vigot, pp 189, 1989
•    Pigne A, Kunst D, Oudin G, Keskes J, Maghioracos P. Le périnée obstétrical. Indication de la rééducation dans le post-partum. Ann Kinésither 1988;15:365-7.
•    Valero, Mamberti-Dias, Rééducation périnéale et dysfonctions sexuelles féminines - Contraception-fertilité-sexualité- 1985 -  Vol 13, N°11, pp 1161-1163