Les sondes vaginales nouvelle génération

Les sondes vaginales nouvelle génération

Etude comparative sur 23 cas ciblés

Introduction

La rééducation fonctionnelle a dés le début, utilisé des sondes vaginales et anales, munies d’électrodes circulaires (de 2 à 7), pour pratiquer la stimulation électrique et le biofeedback.
Les matériels de stimulation et d’enregistrement en étaient à leurs balbutiements.
D’énormes progrès ont été réalisés par les fabricants quant aux composants de ces appareillages qui sont devenus très sophistiqués.
Mais par un curieux hasard, les capteurs ont stagné dans une immobilité technique qui nous semble néfaste eu égard aux progrès de l’informatique d’une part et des techniques rééducatives d’autre part.
L’équipe de M.Cl. Cappelletti avait déjà voici quelques temps – à ma demande – procédé à une première étude comparative entre une sonde classique 2 bagues et une sonde à 4 électrodes que nous avons mis au point récemment.
Nous avons voulu à notre tour procéder à une nouvelle étude ciblée sur plusieurs sondes du marché et 2 sondes issues de la nouvelle technologie.

Etudes et publications antérieures

En 1999 au congrès de l’ICS de Denver (USA), J. Laycock (Penrith. UK) avait présenté une étude sur l’EMG vaginal dans les 3 positions : couché, assis et debout, afin de comparer la contractilité des muscles du plancher pelvien dans ces 3 positions en utilisant une sonde qui venait d’arriver sur le marché à l’époque : la Periforme.
L’étude regroupait 51 femmes incontinentes qui devaient contracter au maximum leur plancher pelvien, couchée, assise et debout.

Qu’il suffise de savoir que les résultats montraient une différence notable en faveur de la position couchée, entre le recrutement EMG couché et assis et celui couché et debout. Il y avait par contre peu de différences significatives entre assis et debout.
J. Laycock concluait son étude en soulignant que la rééducation – pour remplir son plein objectif - devait s’envisager dans les trois positions. Ce que A.Bourcier avait déjà préconisé une dizaine d’années auparavant.

Une autre étude de 2005/2006 réalisée par l’équipe de M. Cappelletti, (Sandrine GALLIAC-ALANBARI, Martine BERNARD, Ghislaine PHILIPPE) a comparé les résultats obtenus en SEF et BFB, entre une sonde à bagues dite « de référence » et la sonde nouvelle technologie « Perisize » 4 électrodes.

Cette étude quoique intéressante demandait de notre part un complément de vérifications car comparer 2 sondes totalement différentes et peu mesurables pouvait à notre sens s’avérer incomplet sur les points suivants :

1- Du point de vue de la SEF
Les effets des bagues circulaires et des électrodes unidirectionnelles ne sont pas comparables.
D’autre part la SEF unilatérale avec des sondes à bagues ou à barrettes s’avère totalement impossible.
Une confusion semble avoir été faite dans l’étude à savoir que l’impulsion appliquée sur un seul côté ne peut être transmise à l’autre (comme c’est indiqué dans les commentaires) parce que la contraction unilatérale ponctuellement provoquée n’entraîne jamais de réponse controlatérale (circuits nerveux indépendants). Ceci est  totalement vérifiable lors d’une stimulation ponctuelle (cf. A. Bourcier).
Il est à noter cependant que la SEF bilatérale à 4 électrodes indépendantes peut entraîner un moindre confort sur les muscles du côté asymétrique. Mais c’est une logique de la réponse musculaire dés lors que le muscle stimulé est insuffisant.

2 - Du point de vue de l’EMG
L’enregistrement EMG unilatéral est impossible avec des bagues ou des barrettes et bien entendu on ne contracte pas volontairement l’un ou l’autre côté du périnée (comme les commentaires de l’étude pouvaient le laisser supposer). En contrepartie lors de la contraction globale, s’il y a asymétrie, les 2 côtés ne travaillent pas de la même façon ce qui nuit certainement à la statique pelvienne.

Cette différence peut s’avérer intéressante à évaluer d’où la raison d’être de notre exploration complémentaire. On ne peut bien entendu stimuler les muscles vaginaux et procéder à leurs enregistrements en même temps (comme les commentaires de l’étude pouvaient le laisser supposer).

3 - Du point de vue du matériel d’expérimentation
On ne  peut que regretter que les tests aient été réalisés avec des appareillages non uniformes entre les expérimentateurs, certains ayant à leur disposition des stimulateurs 1 voie, d’autres 2 voies. Il en était ainsi des BFB. Nous avons donc choisi l’option d’un seul et même appareillage pour tous les expérimentateurs.

MATERIEL &  METHODE
1 - Les expérimentateurs

23 thérapeutes ont accepté d’entrer dans le protocole dont 8 MK hommes, 10 MK femmes, 1 SF homme,  et 4 SF femmes ; 16 exerçaient en libéral et 7 en hospitalier.
Pour ce qui concerne leur pratique en périnéologie, 3 l’exerçaient depuis 1 à 5 ans, 8 de 5 à 10 ans, et 12 depuis plus de 10 ans.

Au point de vue de la situation géographique, 6 habitaient une ville de moins de 10.000 hab., 12 de moins de 100.000 hab., 5 de moins de 500.000 hab.
Enfin 14 résidaient en France, et 9 en Italie.

2 – L’échantillon
Les patientes testées se répartissaient en deux groupes :
10 femmes non ménopausées avec testing 2 et asymétrie gauche
13 femmes non ménopausées avec testing 3 et asymétrie droite
Toutes ces patientes testées entre le 8éme et le 15éme jour après le début de leurs menstruations.

3 - Le matériel

Les Sondes tubulaires longues à bagues ou à barrettes
Elles sont classiquement obtenues par injection totale, avec un poids variant entre 65 et 120 gr, avec des électrodes en acier inox médical, un corps plastique en ABS alimentaire et bien entendu des soudures internes qui génèrent une résistance au BFB avec le fil associé.

Les sondes courtes à bagues ou à  barrettes
Elles sont injectées moulées, leur poids  varie de 16 à 35 gr., elles sont composées d’éléments creux assemblés, les électrodes sont en acier inox médical, le corps de la sonde en  plastique ABS alimentaire avec soudures internes.

Les sondes à électrodes hémisphériques nouvelle technologie
Elles sont injectées moulées, leur poids se situe entre 13 et 35 gr, avec des éléments creux assemblés en plastique ABS alimentaire, mais les électrodes sont dorées sans inox, avec un circuit électrique sérigraphié ce qui réduit l’impédance.

Comparaison des surfaces des électrodes
La surface des électrodes présente un intérêt relatif quant au confort de stimulation et au recrutement en EMG. Une comparaison de la surface utile des électrodes semblait donc intéressante.
Ainsi sur la Perisize 4 nous relevons  471 mm2 par électrode, sur l’Optima 3 : 2 électrodes à 700 mm2  et  1 à 1.030 mm2, pour une sonde à barrettes la surface moyenne est d’environ (selon les fabricants) 525 mm2 et enfin pour une sonde classique à bagues la surface est de 785 mm2. On soulignera que cette notion de surface est sujette à caution en ce qui concerne l’endo-vaginal.
En effet, la muqueuse vaginale n’est pas uniforme comme l’épiderme d’un bras ou d’une jambe, il y a des reliefs muqueux accentués par la tonicité des muscles sous-jacents, ce qui implique qu’une électrode barrettes ne peut être parfaitement en contact avec la muqueuse et les muscles sous-jacents. Ceci est plus relatif pour les bagues qui ont une forme circulaire.

Je suis étonné que personne à ce jour n’ait encore soulevé ce problème de contact, au demeurant si important. L’électrode hémisphérique est nettement plus en conformité avec ce que l’on doit attendre d’une électrode en contact avec une muqueuse non lisse et non uniforme. Sa rotondité lui permet de déprécier le tissu sur lequel elle s’appuie, de le déformer « dirions-nous « pour lui imposer sa propre forme et venir chercher le contact. En outre il n’y a pas de pertes de courants lors de la stimulation celle ci se faisant pour ainsi dire «  en densité «.

Le matériel de SEF & BFB
Il n’y avait aucun lien entre les expérimentateurs qui ne se connaissaient pas et tous avaient un matériel identique, celui prêté par la Sté YSY Médical réparti en 2 appareillages identiques quant à leurs possibilités techniques :

EST Evolution 2-1 & EST Evolution 4-1

Ces appareillages présentaient donc 2 voies de SEF indépendantes et 2 voies de  BFB indépendantes.

La forme d’ondes appliquée en SEF
On utilise la plus classique des configurations à savoir un courant biphasique alterné, plus précisément indiqué pour la stimulation des groupes musculaires associés (configuration vaginale : P.C.-P.R. et I.C) avec des électrodes  circulaires ou hémisphériques. Il est en outre précisé que la fiche rouge devrait préférentiellement être positionnée en situation distale c.a.d. sur le muscle le plus externe (pubo-rectal).

Les paramètres utilisés sont donc 35 mA à 300 µs &  50 mA à 250 µs

Chaque expérimentateur devait tester 2 sondes : 1 classique (bagues ou barrettes) et 1 nouvelle technologie (hémisphériques). Chaque test est réalisé à maxima 2 fois sur la même patiente pour des raisons évidentes de fatigabilité.

On précisera ici qu’anatomiquement la SEF et le BFB doivent être ciblés sur le groupe des releveurs et si possible les élévateurs de ce groupe. On connaît la difficulté qu’ont les thérapeutes pour bien cibler leurs électrodes sur ces muscles, notamment avec les électrodes à bagues.

4 – La méthode
 
4-1    Stimulation électrique fonctionnelle
Il est testé différente situation de stimulation, à savoir :

4-1-1        SEF Bilatérale
Toutes les sondes sont testées avec évaluation du confort de la stimulation, du vécu de la patiente et de la mise en évidence de la réponse musculaire visiblement vérifiable.

4-1-2        SEF Unilatérale
Seules les sondes à électrodes unidirectionnelles (hémisphériques) entrent dans le critère car la stimulation unilatérale est impossible avec les autres électrodes. On évalue ainsi le confort de la stimulation, le vécu verbalisé de la contraction unilatérale, et si la réponse musculaire unilatérale est identifiable et  visible.

4-2    Enregistrement de surface - EMG global

4-2-1        EMG Bilatéral couché
Toutes les sondes sont testées avec évaluation de la valeur au repos, sur 1 contraction tenue 3 sec. et sur 2 contractions tenues 3 sec. Enfin on relève la valeur périnéale réflexe sur toux volontaire.

Nota : à l’effort il y a un vrai problème de stabilité des sondes tubulaires excepté pour la sonde P.f (creuse à barrettes) et la Perisize (4 hémisphéres).

4-2-2        EMG Bilatéral debout
Sont testées les sondes courtes à barrettes et les sondes nouvelle technologie.
On relève la valeur au repos et la valeur sur 1 contraction tenue 2 sec. puis la valeur sur toux.

Nota : à l’effort les sondes tubulaires ne sont pas testées à cause de leur chute hors du vagin excepté la P.f (creuse à barrettes) et la Perisize (4 hémisphères).

4-2-3        EMG unilatéral droit & gauche couché
Ne peuvent être testées que les sondes hémisphériques sur une valeur au repos, sur 1 contraction 3 sec. et sur 2 contractions 3 sec

Nota : On enregistre toujours la valeur sur toux en notant que dans ce cas la Perisize se maintient parfaitement sur les muscles enregistrés

5 - Résultats & Discussions

- Tableau I
Discussion sur la SEF bilatérale 

Les électrodes à bagues diffusent largement mais inégalement car leur activité prédomine à la partie ventrale, latérale et pubienne, des muscles de la plaque des releveurs.

Les électrodes à barrettes latérales sont à cheval sur deux groupes musculaires d’innervations différentes, ce qui va à l’encontre du principe des courants à moyenne nulle et transforment une modalité bipolaire en une technique monopolaire. (Dr.G. de Bisschop)

Les électrodes à barrettes latero-ventrales projettent leur champ d’action sur la région centrale du raphé ano-coccygien, inexcitable, ce qui rend illusoire la topographie de la distribution de l’activité électrique. (Dr.G. de Bisschop)

L’avantage des électrodes hémisphériques tient dans la cohésion parfaite entre la zone stimulée et la surface utile de l’électrode en contact avec la zone. C’est le principe de la SEF à densité constante. N’est active que la partie ne contact. D’où l’absence de déperdition d’énergie. Ceci ne se vérifie jamais avec des électrodes plates qui n’épousent qu’imparfaitement les variations géographiques de la muqueuse vaginale

- Tableau II
Discussion sur la SEF unilatérale

Les types d’électrodes à bagues ou barrettes ne tiennent pas compte du fait que d’une part les muscles de la plaque des releveurs ont une situation bilatérale, et que d’autre part les forces appliquées au soutènement du plancher pelvien peuvent être inégales entre les deux côtés, et partant ignorent la qualité et l’intégrité de l’innervation.

Il est évident que la stimulation unilatérale avec barrettes ou bagues est impossible. Certains thérapeutes pensent qu’en imprimant à la sonde un angle droit ou gauche ils appliquent une contraction unilatérale. C’est totalement faux parce que ce faisant, l’autre paroi vaginale va suivre le mouvement de la sonde et rester en contact avec les électrodes du côté opposé puisque elles sont circulaires. La diffusion électrique dans le vagin inscrit en faux cette façon de procéder.

L’avantage des électrodes unidirectionnelles tient dans la possibilité de latéraliser la contraction dans les asymétries sans artefact électrique. La stimulation peut s’avérer évidemment moins confortable du côté hypo-actif comme elle serait pour un quadriceps déficient en début de traitement par SEF.
L’examen digital préalable permet donc d’évaluer les dégâts survenus à l’accouchement sur tel ou tel côté et la stimulation dirigée avec les électrodes unidirectionnelles (Optima ou Perisize) de récupérer le maximum de fonction du côté asymétrique avant un travail global actif sans puis avec BFB bien entendu.

- Tableau III

Ecart des valeurs moyennes constatées lors des essais avec l’ensemble des sondes.
 
Discussion sur l’EMG bilatéral

Les différences d’enregistrement constatées entre les sondes unidirectionnelles et les sondes à bagues – et plus particulièrement à barrettes - tient au fait qu’il est possible d’effectuer un contrôle en électromyographie cinésiologique extériorisant bilatéralement les diminutions fonctionnelles musculaires éventuelles et de rendre plus efficaces les techniques de réhabilitation par biofeedback-EMG et volontaire.

L’enregistrement avec les barrettes ou avec les bagues ne rend pas compte du recrutement électrique des deux hémi-périnées, globalise les valeurs. En particulier on constate que les valeurs fournies par les bagues sont plus proches des valeurs données par les électrodes unidirectionnelles hémisphériques. Par contre les valeurs données par les barrettes sont très au dessus des valeurs référencées par les unidirectionnelles. Cela tient au fait qu’une électrode étant appliquée sur le releveur droit (qui a sa propre innervation) et l’autre sur le gauche (qui a la sienne) il ne peut y avoir de recrutement électrique cohérent.
C’est exactement comme si on faisait un BFB avec une électrode sur l’adducteur droit et une électrode sur l’adducteur gauche … je ne pense pas qu’il soit besoin d’être très évolué en rééducation pour comprendre cela.
On peut donc dire que l’enregistrement avec la Perisize ou l’Optima rend évident les activités droite et gauche des releveurs et reste dans la logique anatomo-neuro-physiologique.

Ce type d’enregistrement en orthostatique est en outre difficile voire impossible avec les sondes à bagues.

- Tableau IV
Discussion sur l’EMG unilatéral

Ici encore on note que les valeurs données par l’EMG global, dans le cas de l’électrode à bagues, sont plus proches des valeurs différenciées D et G de la Perisize que dans le cas de l’électrode à barrettes qui se situe à un niveau plus élevé.
Ceci semble évidemment du au fait que dans le cas des bagues l’activité relevée de chaque côté, quoique globalisée, est une activité bi-répartie sur des groupes musculaires associés par paires latérales, assez proche en global des 4 électrodes de la Perisize, alors que dans le cas des barrettes il n’y a aucun enregistrement électif, les groupes musculaires étant dissociés D et G.

6 – L’évaluation complémentaire de la Perisize
Il a été demandé aux thérapeutes en complément de l’étude, une évaluation sur la nouveauté du matériel et de la technologie de la Perisize 4. Les réponses étaient groupées selon 3 critères :
+ : avis globalement positif
- : avis globalement négatif
= : pas d’avis précis

- Tableau V
On retiendra de ce tableau complémentaire que la possibilité de localiser la stimulation et l’enregistrement BFB sont appréciés. Le choix d’avoir l’électrode de référence en BFB inclus sur la sonde recueille autant d’avis favorables que défavorables ou indifférents.
Ce qui est plus étonnant est que l’adaptabilité de la sonde à la dimension du vagin ne recueille pas la totalité des suffrages et pourtant ceci nous semblait un atout important pour la rééducation.
Enfin les performances et l’avancée technique représenté par la Perisize recueille une grande majorité de suffrages.

CONCLUSION

L’étude préalable menée par M. Cappelletti et son équipe avait confirmé l’intérêt de la démarche entreprise lors de la réflexion sur cette nouvelle technologie.
Cette étude vient confirmer les énormes possibilités de la Perisize et de l’Optima. Bien entendu les matériels peuvent encore être améliorés dans le temps avec d’autres technologies à venir mais nous pensons qu’un grand pas a été réalisé avec ces nouvelles sondes.
Par contre il est étonnant de constater que les sondes à barrettes, qui ne correspondent en rien au but recherché par l’acte rééducatif selon une étude réalisée conjointement avec les Dr. E et G. de Bisschop, sont encore largement répandues et utilisées par nos confrères kinésithérapeutes.

Il faut laisser du temps au temps dit-on ? Mais certains utilisateurs de sondes nouvelle génération ont quand même une longueur d’avance.

A.Mamberti-Dias

Nous remercions les thérapeutes qui ont participé à cette étude.
Notre gratitude à la Sté Sugar international sarl - Auriol - France, qui a bien voulu mettre à disposition leurs sondes.

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