Mercredi 30 janvier 2008
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LA REEDUCATION DES DYSFONCTIONSPELVI-PERINEALES
- APERÇU DES MOYENS THERAPEUTIQUES
MIS EN ŒUVRE DANS LE CADRE D’UNE STRATEGIE
REEDUCATIVE FONCTIONNELLE -
- APERÇU DES MOYENS THERAPEUTIQUES
MIS EN ŒUVRE DANS LE CADRE D’UNE STRATEGIE
REEDUCATIVE FONCTIONNELLE -
MOTS-CLEFS : PERINEE,PROLAPSUS, INCONTINENCE, STIMULATION ELECTRIQUE FONCTIONNELLE (SEF), BIOFEEDBACK(BFB)
LE CHAMP D’APPLICATION DE LA REEDUCATION
La rééducation des troubles liés aux dysfonctions pelvi-périnéales féminines et masculines s’est structurée à la fin des années 1970 grâce au travail d’équipe de
kinésithérapeutes français. Dés 1985 cette spécialité est reconnue et entre dans le champ d’activité de la compétence des kinésithérapeutes, puis des sages-femmes. La rééducation, pour peu
qu’elle soit bien délimitée dans ses indications par le prescripteur, intéresse les pathologies liées à l’incontinence urinaire : dysfonctionnement du moteur vésical (vessie mal inhibée),
insuffisance de pression de clôture urétrale (sphincter incompétent hors dénervation totale), pathologies fonctionnelles liées à la dislocation des organes intra-pelviens (prolapsus), pathologies
fonctionnelles liées à l’insuffisance voire l’absence de clôture et verrouillage musculaire volontaire de la musculature périnéale proprement dite (pubo-coccygiens et pubo-rectal). En annexe la
rééducation peut agir sur les dyspareunies post-épisiotomiques, le syndrome du releveur et d’une manière générale sur toutes les algies liées au traumatisme périnéal d’origine obstétrical.
LES MOYENS THERAPEUTIQUES UTILISESLes moyens dont dispose le rééducateur sont essentiellement au nombre de trois :
1) la technique manuelle et posturale
2) l’électrostimulation globale et/ou ponctuelle
3) le biofeedback ou bio-retroaction sensorielle
LA TECHNIQUE MANUELLE ET POSTURALE
1. Le travail manuel, placée systématiquement en début de rééducation est une technique de contre-résistance opéré par le thérapeute sur les
muscles releveurs de l’anus et plus particulièrement pubo-coccygiens et puborectal. C’est pour la patiente le moyen de prendre conscience de l’existence de sa musculature vaginale et de ses
possibilités contractiles. C’est pour le thérapeute le moyen d’évaluer la force contractile de cette même musculature.
Ce travail sera toujours précédé d’une évaluation manuelle fonctionnelle des muscles pelvi-périnéaux, pour déterminer les dégâts occasionnés aux fibres musculaires du diaphragme pelvien et l’estimation de leur récupération pour un soutènement efficace.
Si ce temps thérapeutique est important il reste néanmoins subordonné à trop de subjectivité pour être parfaitement fiable et reproductible en inter-patient. Sa valeur n’est donc qu’une valeur de référence en intra-patient.
2. La technique posturale se place généralement en fin de rééducation permettant de vérifier la fermeture volontaire et réflexe périnéal de la patiente lors des mouvements du corps dans l’espace. Cette rééducation posturale trouve sa limite chez les femmes âgées qui ne peuvent que difficilement évoluer lors de postures plus ou moins difficiles à réaliser en fonction des problèmes que posent la limitation articulaire.
Ce travail sera toujours précédé d’une évaluation manuelle fonctionnelle des muscles pelvi-périnéaux, pour déterminer les dégâts occasionnés aux fibres musculaires du diaphragme pelvien et l’estimation de leur récupération pour un soutènement efficace.
Si ce temps thérapeutique est important il reste néanmoins subordonné à trop de subjectivité pour être parfaitement fiable et reproductible en inter-patient. Sa valeur n’est donc qu’une valeur de référence en intra-patient.
2. La technique posturale se place généralement en fin de rééducation permettant de vérifier la fermeture volontaire et réflexe périnéal de la patiente lors des mouvements du corps dans l’espace. Cette rééducation posturale trouve sa limite chez les femmes âgées qui ne peuvent que difficilement évoluer lors de postures plus ou moins difficiles à réaliser en fonction des problèmes que posent la limitation articulaire.
L’ELECTROSTIMULATION GLOBALE OU PONCTUELLE
Il y a deux façons essentielles de stimuler la musculature vaginale ou anale:
1- En mode global on emploie des sondes munies d’électrodes (à bagues ou hémisphériques) qui s’insèrent dans le vagin ou ont une
longueur suffisante pour pénétrer le canal anal et atteindre les releveurs. Les sondes de dernière génération présentent des avantages essentiels : légèreté, adaptabilité à la morphologie
vaginale, non-nocivité en cas de prolapsus ce qui implique une stimulation unidirectionnelle vers le périnée postérieur évitant les effets nociceptifs d’une stimulation vers le corps vésical,
précision des effets de la stimulation ou des enregistrements EMG de surface, possibilité de contrôle orthostatique, confort électrique pour le patient. Les stimulations électriques sont
programmées avec des paramètres spécifiques sans risque de brûlure de la muqueuse. Il faut souligner que la stimulation n’est et ne doit absolument pas être douloureuse. Le but recherché est
l’activation zones motrices du muscle, un effet direct et réflexe tant sur la vessie (à basse pression ou haute pression) que sur le sphincter strié.
Afférent : nerf honteux interne > Centre mictionnel sacré
Efférent: nerf honteux interne > Réflexe médullaire court
> Activation du sphincter strié de l’urètre
L’inhibition pour sa part est induite en mode réflexe par l’intermédiaire de la contraction des muscles du plancher pelvien selon le réflexe N°3 de Mahony.
Afférent : nerf honteux interne > Centre mictionnel sacréEfférent : soit le nerf érecteur, soit le nerf hypogastrique
> Activation de la boucle reflexe inhibitrice
On trouvera ci-après les principaux effets générés par l’action du courant électrique.
ABAISSEMENT DU TONUS VESICAL :
par réduction des contraction non inhibées du detrusor
par augmentation de la compliance vésicale
AUGMENTATION DE LA PRESSION DE CLOTURE DE L’URETRE
par activation du sphincter strié de l’urètre et de la musculature striée externe
ACTION SUR LA TRANSMISSION DES PRESSIONS
significative au niveau de la zone sphinctérienne de l’urètre moyen
ACTION SUR LE PLANCHER PELVIEN
améliore l’activité neuromusculaire
améliore la trophicité vaginale
elle est meilleure si le plancher musculaire est faible
effet antalgique sur les déchirures et l’épisiotomie
2- En mode ponctuel. On se sert alors d’une sonde doigtier enfilée sur le gant. On peut ainsi aisément stimuler un seul muscle (lors des asymétries des
releveurs), ou une portion de muscle. L’intérêt de cette technique est la revalidation mono-latérale musculaire et le rééquilibrage du plancher pelvien avant un travail de renforcement global.
Cette technique est cependant difficile car elle demande une bonne connaissance des muscles pelviens, de leur direction et de leur action. Mais il n’est pas rare de constater après une séance de
10 minutes de stimulation de ce type que la force périnéale a été augmentée d’un point sur une échelle qui n’en compte que 5. Une nouvelle sonde très performante (Perisize 4) permet plus aisément
d’obtenir ce même résultat voire un résultat meilleur.
La stimulation ponctuelle trouve aussi tout naturellement sa place dans la thérapie antalgique post-épisiotomique ou après déchirures. Quelques séances suffisent parfois à effacer la douleur permettant une eupareunie.
LE BIOFEEDBACK OU BIORETROACTION SENSORIELLE
Technique sophistiquée, le biofeedback peut se définir comme l’apprentissage ou la révélation à la conscience d’une fonction physiologique normale cachée, ignorée ou oubliée par le patient.
En musculaire nous dirons que l’on ne peut agir sur une fonction qu’à partir du moment où l’on peut la nommer, la mentaliser. Le BFB (en abrégé) peut utiliser un moyen extrêmement simple (un tube de verre éprouvette dans le vagin sera éjecté par la patiente qui pousse au lieu de contracter ses muscles releveurs, par exemple), ou au contraire un moyen très sophistiqué. Nous utilisons volontiers des appareillages qui font appel à l’EMG de surface ou à la pression et qui sont gérés par ordinateurs. On peut ainsi dessiner des courbes de couleurs sur un écran et demander au patient de « jouer » avec sa musculature périnéale pour faire plus ou moins monter et descendre une ligne qui est le reflet de sa contraction interne vaginale.
Au delà de la découverte de la fonction et de son apprentissage, nous nous servons donc du biofeedback comme d’un « exerciseur » électronique. Les patients renforcent ainsi leurs musculatures tout en jouant comme les enfants avec leurs jeux vidéo.
Le travail incitatif peut être visuel, ou auditif et dans ce cas un signal plus ou moins grave ou aiguë indiquera au patient - yeux clos - que l’objectif demandé par le thérapeute est atteint ou non.
Enfin on use de cette technique mais dans sa dimension EMG de surface pour contrôler le verrouillage orthostatique de la patiente lors d’un effort naturel de la vie de tous les jours.
Dans ce cas on place une sonde de type Perisize4 ou tampon, dans le vagin, munie d’une terre-référence. Cette sonde est reliée à un boîtier porté à la taille par la patiente par ailleurs habillée. Ce boîtier est en fait un émetteur d’ondes radios qui envoie à l’ordinateur, pour être traité sur l’écran, les signaux dont nous avons parlé ci-dessus. On a ainsi un contrôle presque parfait des événements électriques musculaires qui réagissent dans le vagin lorsque la patiente se déplace dans la pièce, s’assoit ou se lève, s’accroupit, tousse, saute, etc. Le thérapeute peut ainsi contrôler le recrutement basal réflexe lors des efforts et surtout le recrutement volontaire des releveurs lors du verrouillage d’effort. Cette technique mise au point par des chercheurs marseillais pour la rééducation uro-gynécologique, est maintenant mondialement diffusée. Elle a fait faire un grand pas en avant dans l’amélioration des techniques de contrôle du muscle périnéal.
LES APPLICATIONS EN POST-PARTUM
Il est entré dans la pratique courante de prescrire des séances périnéales en post-partum en lieu et place des séances de rééducation abdominale.
En effet, comment penser pouvoir récupérer une fonction abdominale, un ventre plat, par une gymnastique soutenue, si le plancher pelvien, la musculature des releveurs et surtout le verrouillage volontaire à l’effort ne sont pas acquis par la patiente ?
Privilégier les abdominaux sans s’occuper en préalable de revalider, corriger ou tonifier le plancher présente un risque majeur de prolapsus et / ou d’incontinence urinaire à court et moyen terme.
Mieux que la récupération ou la réparation, la notion de prévention en pré-partum nous parait être une exigence qui doit permettre de classifier les patientes à risques et celles qui ne le sont pas.
LES RESULTATS DE LA REEDUCATION
Toutes pathologies confondues la rééducation, pour peu que son indication soit bien posée par le prescripteur, est porteuse de 85% de bons résultats.
Il est évident que la rééducation ne pourra régler le problème d’une mécanique pelvienne défaillante ou d’une trop grande mobilité cervico-urétrale, que le prolapsus devra être corrigé par un geste chirurgical, que les vessies désinhibées nécessitent un traitement pharmacologique complémentaire.
Mais la rééducation si elle est correctement menée par un rééducateur spécialisé, si son indication est convenablement établie, verra ses résultats confortés. Elle peut se situer avant une chirurgie pour préparer un plancher pelvien défaillant, quel que soit l’âge de la patiente d’ailleurs, elle peut trouver sa place en post-chirurgical, mais elle a aussi un rôle non négligeable dans la restructuration musculaire chez la post-accouchée, chez la femme pré-ménopausique sportive ou chez la femme âgée.
Nous n’avons pas parlé du rôle de la rééducation dans les incontinences urinaires de l’homme prostatectomisé, mais qu’il suffise de dire que plus tôt sera posée l’indication de rééducation par stimulation et BFB chez un incontinent, plus vite sera récupérée la bonne fonctionnalité vésico-sphinctérienne. Là encore le travail périnéal préopératoire s’avère un outil de réussite pour la suite de la chirurgie.
La stimulation ponctuelle trouve aussi tout naturellement sa place dans la thérapie antalgique post-épisiotomique ou après déchirures. Quelques séances suffisent parfois à effacer la douleur permettant une eupareunie.
LE BIOFEEDBACK OU BIORETROACTION SENSORIELLE
Technique sophistiquée, le biofeedback peut se définir comme l’apprentissage ou la révélation à la conscience d’une fonction physiologique normale cachée, ignorée ou oubliée par le patient.
En musculaire nous dirons que l’on ne peut agir sur une fonction qu’à partir du moment où l’on peut la nommer, la mentaliser. Le BFB (en abrégé) peut utiliser un moyen extrêmement simple (un tube de verre éprouvette dans le vagin sera éjecté par la patiente qui pousse au lieu de contracter ses muscles releveurs, par exemple), ou au contraire un moyen très sophistiqué. Nous utilisons volontiers des appareillages qui font appel à l’EMG de surface ou à la pression et qui sont gérés par ordinateurs. On peut ainsi dessiner des courbes de couleurs sur un écran et demander au patient de « jouer » avec sa musculature périnéale pour faire plus ou moins monter et descendre une ligne qui est le reflet de sa contraction interne vaginale.
Au delà de la découverte de la fonction et de son apprentissage, nous nous servons donc du biofeedback comme d’un « exerciseur » électronique. Les patients renforcent ainsi leurs musculatures tout en jouant comme les enfants avec leurs jeux vidéo.
Le travail incitatif peut être visuel, ou auditif et dans ce cas un signal plus ou moins grave ou aiguë indiquera au patient - yeux clos - que l’objectif demandé par le thérapeute est atteint ou non.
Enfin on use de cette technique mais dans sa dimension EMG de surface pour contrôler le verrouillage orthostatique de la patiente lors d’un effort naturel de la vie de tous les jours.
Dans ce cas on place une sonde de type Perisize4 ou tampon, dans le vagin, munie d’une terre-référence. Cette sonde est reliée à un boîtier porté à la taille par la patiente par ailleurs habillée. Ce boîtier est en fait un émetteur d’ondes radios qui envoie à l’ordinateur, pour être traité sur l’écran, les signaux dont nous avons parlé ci-dessus. On a ainsi un contrôle presque parfait des événements électriques musculaires qui réagissent dans le vagin lorsque la patiente se déplace dans la pièce, s’assoit ou se lève, s’accroupit, tousse, saute, etc. Le thérapeute peut ainsi contrôler le recrutement basal réflexe lors des efforts et surtout le recrutement volontaire des releveurs lors du verrouillage d’effort. Cette technique mise au point par des chercheurs marseillais pour la rééducation uro-gynécologique, est maintenant mondialement diffusée. Elle a fait faire un grand pas en avant dans l’amélioration des techniques de contrôle du muscle périnéal.
LES APPLICATIONS EN POST-PARTUM
Il est entré dans la pratique courante de prescrire des séances périnéales en post-partum en lieu et place des séances de rééducation abdominale.
En effet, comment penser pouvoir récupérer une fonction abdominale, un ventre plat, par une gymnastique soutenue, si le plancher pelvien, la musculature des releveurs et surtout le verrouillage volontaire à l’effort ne sont pas acquis par la patiente ?
Privilégier les abdominaux sans s’occuper en préalable de revalider, corriger ou tonifier le plancher présente un risque majeur de prolapsus et / ou d’incontinence urinaire à court et moyen terme.
Mieux que la récupération ou la réparation, la notion de prévention en pré-partum nous parait être une exigence qui doit permettre de classifier les patientes à risques et celles qui ne le sont pas.
LES RESULTATS DE LA REEDUCATION
Toutes pathologies confondues la rééducation, pour peu que son indication soit bien posée par le prescripteur, est porteuse de 85% de bons résultats.
Il est évident que la rééducation ne pourra régler le problème d’une mécanique pelvienne défaillante ou d’une trop grande mobilité cervico-urétrale, que le prolapsus devra être corrigé par un geste chirurgical, que les vessies désinhibées nécessitent un traitement pharmacologique complémentaire.
Mais la rééducation si elle est correctement menée par un rééducateur spécialisé, si son indication est convenablement établie, verra ses résultats confortés. Elle peut se situer avant une chirurgie pour préparer un plancher pelvien défaillant, quel que soit l’âge de la patiente d’ailleurs, elle peut trouver sa place en post-chirurgical, mais elle a aussi un rôle non négligeable dans la restructuration musculaire chez la post-accouchée, chez la femme pré-ménopausique sportive ou chez la femme âgée.
Nous n’avons pas parlé du rôle de la rééducation dans les incontinences urinaires de l’homme prostatectomisé, mais qu’il suffise de dire que plus tôt sera posée l’indication de rééducation par stimulation et BFB chez un incontinent, plus vite sera récupérée la bonne fonctionnalité vésico-sphinctérienne. Là encore le travail périnéal préopératoire s’avère un outil de réussite pour la suite de la chirurgie.
Les matériels intra-cavitaires (sondes) utilisés ont été fournis par la Sté SUGAR international sarl
Tel: 0033 0 442 047 248 - Fax: 0033 0 442 043 084 -
Tel: 0033 0 442 047 248 - Fax: 0033 0 442 043 084 -
courriel: sugar.international@wanadoo.fr
